두팔로 정형외과

제증명 (영상 CD 포함) 발급 신청은 의료법 제21조 2항, 시행규칙 제13조 2에 의거 본인이 신분증 (주민등록증 또는 운전면허증) 지참 후 발급하는 것이 원칙입니다.
부득이한 사유로 대리인이 오는 경우는 아래의 서류를 지참하시어 발급 신청하셔야 합니다.

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환자	신청인	구비서류
본인	환자본인	① 본인 신분증 주민등록증 미발급자는 여권 또는 학생증 필요
만 14세 미만 환자	친족 배우자 직계존비속 배우자의 직계존속	① 신청인 신분증 사본 ② 친족을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 등본 등)
만 14세 이상 환자	친족 배우자 직계존비속 배우자의 직계존속	① 신청인 신분증 사본 ② 환자 본인의 신분증(*만 17세 미만으로 주민등록증 미발급자는 제외) ③ 친족을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 등본 등) ④ 환자 본인이 작성한 자필 동의서
만 14세 미만 환자	친족 외 지정 대리인 (형제,자매,자부,사위,보험회사 등)	① 신청인 신분증 사본 ② 법정 대리인 신분증 사본 ③ 법정 대리인이 자필 서명한 동의서 ④ 법정 대리인이 자필 서명한 위임장 ⑤ 환자와 법정 대리인 간의 가족관계를 확인할 수 있는 서류
만 14세 이상 환자		① 신청인 신분증 사본 ② 환자 본인의 신분증(*만 17세 미만으로 주민등록증 미발급자는 제외) ③ 법정 대리인이 자필 서명한 동의서 ④ 법정 대리인이 자필 서명한 위임장

* 직계존속 : 부모, 조부모, 중조부모, 고조부모, 외조부모, 외중조부모, 외고조부모
* 직계비속 : 아들, 딸, 손자, 손녀, 증손자녀, 고손자녀
* 배우자의 직계존속 : 배우자의 부모, 조부모, 증조부모, 고조부모

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환자	구비서류
환자가 사망한 경우	① 신청자의 신분증 ② 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 ③ 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류 ④ 사본발급 신청서(신청서 작성)
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	① 신청자의 신분증 ② 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 ③ 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없을 확인할 수 있는 진단서 ④ 사본발급 신청서(신청서 작성)
환자가 행방불명인 경우	① 신청자의 신분증사본 ② 환자본인의 신분증(*만 17세 미만으로 주민등록증 미발급자는 제외) ③ 친족을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서, 등본 등) ④ 환자 본인이 작성한 자필 동의서
환자가 의사 무능력자인 경우	① 신청자의 신분증사본 ② 법정 대리인 신분증 사본 ③ 법정 대리인이 자필 서명한 동의서 ④ 법정 대리인이 자필 서명한 위임장 ⑤ 환자와 법정 대리인 간의 가족관계를 확인할 수 있는 서류

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증명서 종류	비용	증명서 종류	비용
일반진단서	10,000원	수술확인서	3,000원
일반진단서(재발행)	1,000원	수술확인서(재발행)	1,000원
장기요양의사소견서(본인부담 100%)	38,490원	시솔확인서	3,000원
장기요양의사소견서 (본인부담 10%)	3840원	시솔확인서(재발행)	1,000원
장기요양의사소견서 (본인부담 20%)	7,690원	통원확인서	3,000원
영문진단서	10,000원	통원확인서(재발행)	1,000원
건강진단서	20,000원	입원/퇴원확인서	3,000원
병사용진단서	20,000원	입원/퇴원확인서(재발행)	1,000원
근로능력평가서	10,000원	CD복사수수료	10,000원
후유장애진단서	100,000원	상해진단서(3주미만)	100,000원
초진기록지	1,000원	상해진단서(3주미만 재발행)	1,000원
의무기록사본(1~5매이상)_1장당	1,000원	상해진단서(3주이상)	150,000원
의무기록사본(6매이상)_1장당	100원	상해진단서(3주이상 재발행)	1,000원

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